非常に多くの人が腰痛に悩んでいますが、腰痛は病名ではなく、腰のあたりが痛いという症状のことを指します。自覚症状としては、男性の1位、女性の2位を占めているので、誰でも一度は体験したことがあるのではないでしょうか*1。
痛みの治療にはステロイド剤が使われますが、副作用の心配を無視できません。その点オゾンは、痛みの改善効果が大きい上に副作用の心配が全くないという優れた特徴を持ちます。ここでは、腰痛の原因の代表的な病気である腰椎椎間板ヘルニアに対するオゾン療法の効果をまとめた論文*2を紹介します。
腰痛
「何となく腰のあたりが痛い、重い」「日によって、腰が痛かったり痛くなかったりを繰り返す」などの腰の痛みが三か月以上続く場合、「慢性腰痛」と呼びます。腰痛で病院に行くと、レントゲン、CT，MRI，超音波、尿、血液などの検査が行われますが、いくら検査をしてもこれといった原因が見つからない場合も。その場合には、病気が隠れているのではなく、太りすぎや腰を支える腹筋力の衰え、あるいは姿勢の悪さなどの生活習慣が原因のことがあります。しかし、痛みが引かないだけでなくだんだんにひどくなる時や、腰痛とともにほかの症状が現れた時には、病気が原因の可能性があります。
病的な腰痛の原因には、整形外科系の病気、腹部に疾患部位のある泌尿器系の病気、婦人科系の病気、消化器系の病気などがあり、腹部の腫瘍から起きることもあります*3, *4。
その中でも、筋骨格障害としてひとくくりにできる整形外科領域の病気が原因であることが圧倒的に多く、その中でも、腰椎椎間板ヘルニア（Lumbar Disc Herniation＝LDH）が最も頻繁に起きる障害です。
椎間板ヘルニアとは
人の背中の中心には神経組織である脊髄が通っています。脊髄は脊柱管に囲まれ、また、脊柱管の周りを囲むのが、33個の椎骨（椎体）が連なるいわゆる背骨です。
椎骨と椎骨の間は離れていて、そこにクッションの役割をする椎間板が挟まっています。椎間板の中心部分は柔らかいゼリー状の組織でできている髄核*ですが、椎間板がつぶれて中の髄核が飛び出すことも稀ではありません。髄核が飛び出すと、脊柱管の中にある神経が圧迫されて炎症を起こし、痛みを始めとしたさまざまな症状が出ます。これがLDHです。
椎間板ヘルニアは老化が原因で起きるほか、過激なスポーツや重いものを持った際に発症することもあります*5。
髄核：脊柱を構成する椎骨と椎骨の間にクッションの役割をしている椎間板が存在します。椎間板は円形の線維軟骨で、その中心に、プロテオグリカンというタンパク質と当の複合体でできたゼラチン状の髄核と、それを取り囲むコラーゲン線維の線維輪でできています*6。
LDHの治療方法
LDHの治療は外科的治療法と非外科的治療法に分けられますが、自然に治癒することが多いため、原則的には手術を伴わない保存的治療＊を行うことが原則です。
＊保存的治療：病気になった組織に外科的な処置を行わない治療のこと
非外科的治療ではまず、なるべく動かないように安静を保ち、コルセットなどを用いて背骨を固定します。痛みの緩和のための薬剤治療の代表がステロイド療法です。ステロイド療法には、ステロイドの内服と患部への注射の2種類の方法があります。腰椎間板ヘルニア診療ガイドライン改訂第2版では、ステロイドの注射は、短期的な痛みの軽減につながることがあるため、保存的治療の一つの選択肢になりうるとしています*7。しかし、長期間の服用では効果が軽減するだけでなく副作用の問題も無視できず、慎重な対応が必要です。
ステロイドではない消炎鎮痛薬（NSAID）も、痛みの軽減を目的として処方される内服薬です。NSAIDには、ボルタレン、ロキソニン、イブプロフェンなどがあり、短期的な痛みの軽減に効果的です。ただ、これらの薬剤にはステロイド剤と同様に、長期間の服用での副作用があることに注意が必要です*8。
さらに強い痛みに対しては、局所麻酔剤を使った神経根ブロックという治療もあります。その他の非外科的治療法として、末梢神経保護や神経再生作用を持つビタミンB12の服用が一般的に行われています*9。
また、最近では、PLDD法（経皮的レーザー椎間板減圧術）も行われます。これは、椎間板の中の髄核をレーザーで焼いて小さくして神経への圧迫を減らす治療法です。治療時間が短くて体への負担の小さい治療ですが、有効性が確認できず、厚労省・先進医療専門家会議からは先進医療から削除する方向で検討すべきとの報告が出されています*10,*11。
外科的治療法としては、飛び出した髄核を切除する手術が行われます。手術の効果は速やかに表れて痛みは劇的に減少し、長期的な効果も高いとされています。最新の手術法として、顕微鏡下あるいは内視鏡下での外科手術が開発されていて、低浸潤かつ操作の容易さなどから導入する病院も増加中です*12。ただ、再発の可能性があることと非外科的治療法でも症状が改善する場合があるため、どんな症例にも外科的治療が最善であるとは言い切れません*13。
オゾンを使ったLDHの治療
LDHの外科的な処置に先立つ治療として、抗炎症作用のあるオゾン治療が効果的です。腰痛のオゾン治療としてPODD法が開発されました。これは、通常の非外科的な治療法で効果がない軽度～中等度のLDH患者の患部に、オゾンを直接注入する治療方法です。オゾンが髄核を構成する成分に特異的に作用し、髄核が酸化・変性されて椎間板体積が縮小し（ヘルニア組織の消滅により）、ヘルニア部位が神経を刺激しなくなると考えられます。その際のオゾン投与量は、治験ごとに1 µg/ml～40 µg/mlとなっていますが、27 µgが最適であるとした研究結果も出されています*14。
PODD法は、PLDD法の適用にならない患者にも適用できるメリットもあります。外来で処置可能で、手術時間が短く、副作用や合併症リスクもないなど多くのメリットのある優れた低侵襲の治療法です*15。オゾンには鎮痛と抗炎症作用があるため、オゾン療法には、症状の改善だけでなく病気の根本的な治療も目指せるという大きなメリットがあります。
椎間板内に直接オゾンを注入するPODD法のほかに、椎間板周囲の神経節や筋肉などにオゾンを注入して間接的な効果を狙った治療方法もあります*16。
レビュー論文の紹介
以上のように、多くのメリットが指摘されているオゾン治療ですが、とくに、LDHを始めとした筋骨格障害への適用例が多く報告されています。その中から、LDHに対するオゾン効果について、2005年から2017年までの間に発表された7本の論文*17-23をまとめたレビュー論文を紹介しましょう。Castaらによって書かれた
”Ozone_therapy_for_low_back_pain_A_systematic_review”（腰痛に対するオゾン療法―レビュー記事）
と題したこの論文は、Acta Reumatologica Portuguesa誌で2018年に公表されたものです*2。オゾン治療の現状理解に役立てていただきたいと思います。
レビュー論文の検索方法・選別方法とその結果
2005年から2017年の12年間の論文の中から、PubmedとScopusで、「オゾン療法、オゾン、オゾン核分解（オゾンによる組織の酸化のこと）」と「慢性腰痛、腰痛、痛み」「椎骨、円柱、ディスク、ディスクヘルニア」のキーワードを含む論文を検索後、2名のレビューワーによる検討が行われました。これらの論文は、LDHに対するオゾンとオゾン以外の療法の比較研究が中心で、LDH以外の炎性、感染性関節炎や腫瘍性の病変の患者は除外されています。その結果、検討対象として439論文が抽出できました。
これらの論文について、治験者の人種、診断方法、治療方法、治験結果の臨床的および放射線医学的な評価などについての詳しいデータが集められ、検討が加えられました。439論文の中から、最終的に基準をクリアした7論文が選別され、このレビュー論文での検討対象とされました。
治験者の特徴と治験内容
治験者数は、論文ごとに60名から546名まであり、男女比は全ての論文でほぼ同じ、平均年齢は5つの論文で50歳前後、18歳から65歳までの幅広い年齢層の治験者を含む論文が2編です。
治験期間は、平均すると2週間～6ヶ月間で、最も短い治験で1週間、長い治験で3年間の追跡調査期間です。
治験者は、オゾンを投与したオゾングループとオゾン以外の薬剤などを投与したコントロールグループに2分されます。7論文のうち2論文がオゾン単独投与グループとステロイド単独投与グループの比較、2論文がオゾンとステロイドの混合投与グループとステロイド単独投与グループの比較、1論文がオゾン単独投与グループとプラセボグループの比較、1論文がオゾン単独投与グループと偽手術＊グループの比較、1論文がオゾン投与と偽手術の混合治療グループと偽手術グループの比較でした。
＊偽手術とは、本来の目的を達成するための手術ではなく、麻酔と皮膚切開だけなどのような効果のない手術のこと。治療グループと偽手術グループを比較して、治療グループでの効果を確かめるために行います*24。
オゾングループの治験者へのオゾン投与量はほぼ同じで、最も少ない例で10～20μg/ml、最大で28μg/mlとなっています。
治験成績の評価
治験成績の評価は、臨床評価（VAS, ODI）と、CTまたはMRIでの放射線医学的解析により行われました。
治験成績の評価の方法
LDHなどの腰痛疾患へのオゾン効果を評価する際には、国際的に使用されているいくつかの評価基準を利用します。
通常は、１）痛みの程度、２）運動機能、３）QOLの3種類の状態についての評価基準が適用されます。
痛みの評価
客観的な評価の難しい痛みの程度を数値化して示す方法で、分かりやすい反面、個人の主観が入るために客観性に劣る問題があります。最も簡便な方法として数値化評価尺度（Numerical Rating Scale=NRS）があり、痛みの強さを0～10まで数値化して、患者自身に口頭で回答させます。一方、紙の上に10cmの定規を書き、患者が自分の痛みの程度に該当する位置を0cm～10cmの間に書き入れる、視覚的評価尺度(Visual Analogue Scale= VAS)も汎用*25。
運動機能の評価
腰痛の運動機能評価に良く使われるのがRMDQ(Roland-Morris Dsability Questionnaire)です。24点の質問で腰痛を点数化して評価する方法です。次によく使われているのがODI(Oswestry Disability Index)です。これは、日常の動作の中から10項目を選んで、腰痛が原因でトラブルを起こしている動作の数を0～5の6段階評価するものです。
症状が重い腰痛の評価に関しては、ODIの方がRMDQよりも優れています。さらに、日本整形外科学会腰痛疾患治療成績判定基準（JOAスコア）というものがあり、腰痛の自覚症状、医師の所見、日常生活動作、膀胱機能の4つについて29点満点で評価します。JOAを改良したJOA-BPEQという、統計学的により精密な結果の得られる評価法も開発されています*25。
QOLに対する影響評価
腰痛は日常生活にさまざまな影響を及ぼします。そのようなQOLを評価するための科学的な尺度としてSF-36(MOS Short Form 36 Healthy Syuvey)が使われます。SF-36は、身体的な健康の度合いと精神的な健康の度合い、および社会生活での機能を総合的に測定して患者のQOLを判定するものです*25。
1) CTによるLDHの診断法：
ＣＴはＸ線検査の一種で、レントゲンと高性能コンピューターを組み合わせて詳しい情報を得る装置です。LDH、脊柱間狭窄、椎骨損傷などの診断に汎用されます*26, *27。
2) MRIによるLDHの診断法：
腰部分の骨折などの骨変性を始め、神経、筋肉、血管などの軟組織の病変部の検出が可能。レントゲンやCTで明らかにできない、骨内部の変化、軟骨、靭帯、半月板の障害を確認できることもあります*26, *27。
治験結果
治験後の患者の状態を、オゾングループとコントロールグループとの間で比較したところ、痛みと機能に関して、オゾングループの方で顕著な改善が認められました。
まず、痛みに関しては、全てのデータがオゾングループの方がコントロールグループよりも優れた改善効果を示しました。短期間の治験データでは違いが明らかでない場合でも、6ヶ月間の長期間のデータの比較では、全ての治験例でオゾングループの方が優れた痛み軽減効果を示しています。
一方、機能面に関しては、最初の6週間は、オゾングループとコントロールグループ間に差が認められないものの、3～6ヶ月という長期間になるとオゾングループの方での改善が顕著になった例と、その反対に、コントロールグループの方でやや改善していた例の2通りがありました。
MRIやCTの結果は2グループ間に差は無く、再発に関しては、オゾングループの方が少ないという結果でした。
7論文中の6論文で副作用は皆無でしたが、1つの論文で、3ヶ月で0.9%、6ヶ月で1.6%の微弱な副作用のあったことが報告されています。
討論
このように、LDHに対するオゾン治療の結果を報告した7つの代表的な論文で、他の治療法と比べたオゾン治療の顕著な有効性と安全性が確認されました。この論文以前に公表されたLDHへのオゾン効果に関する2件のレビュー論文*28,*29でも同様の結果が示されています。このため、オゾン治療の効果が確立したような印象を受けますが、残念ながらそこまでは言い切れません。なぜなら、これらのレビュー論文で対象とした過去の論文においては、治験に使用したオゾン濃度、オゾンの患部への注入方法、治験期間、比較対象となるコントロールの条件、得られた結果の解釈方法などがそれぞれまちまちなため、治験間での正確な比較・評価が行えないという問題を含んでいるからです。
また、LDHの正確な定義がなされていないために、論文中での治験対象となっている腰痛を伴う病気がLDHなのか、それ以外の病気なのかが明確でないケースが含まれていたことも想定されます。
現在、オゾン治療は、手術ができない患者や手術前の一時的な疼痛緩和のために広く使われています。その結果、LDH患者の痛みと神経障害の改善に大活躍です。患者の大多数は、手術を行わなくても、発症から3ヶ月で職場に復帰できることが知られています*30。
本論文で引用された7つのケースを通じて、オゾン療法に伴う合併症や副作用はほとんどありませんでした。これまでの報告でも、オゾン療法に関わる合併症や副作用については、どんな薬を服用した場合にも一定の割合で現れる、不眠、痒み、湿疹、胃炎、めまい、頻脈などが指摘されているに過ぎません。これは、オゾンが有毒とされているにもかかわらず、極めて安全性の高い治療法であることを示すものと考えられます。
まとめ〜腰痛と椎間板ヘルニアに対するオゾンの効果
オゾン療法は、現在のところ、FDA（アメリカ食品医薬品局）とEMA（欧州医薬品庁）のいずれでも、まだ未承認です。しかし、ヨーロッパ、アジア、南アメリカでひんぱんに行われています。
このレビュー論文では、腰痛と椎間板ヘルニアに対するオゾンの効果が示されました。副作用は非常に少ないと思われますが、事前にオゾン治療を受けた後にLDHまたは脊柱間狭窄症の手術を行った患者で、椎間板周辺部位に癒着が生じた事例も報告されています*31。オゾン治療の正確な効果を明らかにするためには、未だ行われていない、適切で一貫した方法での大規模研究が望まれます。
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<脚注>
*1 厚生労働省「世帯員の健康状況」
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa16/dl/04.pdf
*2 Ozone therapy for low back pain. A systematic review
https://www.researchgate.net/publication/328874662_Ozone_therapy_for_low_back_pain_A_systematic_review
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/112682/2/272132.pdf
*3 公益社団法人 日本整形外科学会
https://www.joa.or.jp/public/sick/condition/lumbago.html
*4 医療法人社団 元気プラザ
https://www.genkiplaza.or.jp/column_health/column_health_060.html
*5 社会福祉法人 恩賜財団 済生会
https://www.saiseikai.or.jp/medical/disease/herniated_disc/
*6 ジョンソンアンドジョンソン「椎間板ヘルニア」
https://www.jnj.co.jp/jjmkk/general/disk
*7 日本内科学会雑誌第105巻第11号
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/105/11/105_2210/_pdf/-char/ja
*8 特定非営利活動法人 日本緩和医療学会
https://www.jspm.ne.jp/guidelines/pain/2010/chapter02/02_04_02_01.php
*9 社会福祉法人 恩賜財団 済生会「椎間板ヘルニア」
https://www.saiseikai.or.jp/medical/disease/herniated_disc/
*10 医療法人 青心会
https://www.seiran.or.jp/pldd/what_pldd.html
*11 厚生労働省「既存の先進医療に関する保険導入等について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ijd-att/2r98520000025io9.pdf
*12 日本内科学会雑誌第105巻第11号
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/105/11/105_2210/_pdf/-char/ja
*13 公益財団法人 日本医療機能評価機構 「腰椎椎間板ヘルニアの治療」
https://minds.jcqhc.or.jp/docs/minds/LDH/04_ch4_LDH_GB.pdf
*14 T2 shine-through phenomena in diffusion-weighted MR imaging of lumbar discs after oxygen–ozone discolysis: a randomized, double-blind trial with steroid and O2–O3 discolysis versus steroid only
https://www.researchgate.net/publication/273147454_T2_shine-through_ phenomena_in_diffusion-weighted_MR_imaging_of_ lumbar_discs_after_oxygen-ozone_discolysis_a_randomized_ double-blind_trial_with_steroid_and_O2-O3_discolysis_versus_ steroid_only
*15 医療法人 青心会
https://www.seiran.or.jp/pldd/what_podd.html
*16 医療環境オゾン研究 文献抄録
http://www.js-mhu-ozone.com/Abstracts/pdf/001%20(47).pdf
*17 Epidural Steroid Injection vs Paravertebral O2O3 Infiltration for Symptomatic Herniated Disc Refractory to Conventional Treatment A Prospective Randomized Study
https://pdfs.semanticscholar.org/e0e4/ed16dccc5604647544c6c9da36eeacd49de2.pdf
*18 T2 shine-through phenomena in diffusion-weighted MR imaging of lumbar discs after oxygen–ozone discolysis: a randomized, double-blind trial with steroid and O2–O3 discolysis versus steroid only
https://www.researchgate.net/publication/273147454_T2_shine-through_ phenomena_in_diffusion-weighted_MR_imaging_of_lumbar_discs_after_oxygen-ozone_discolysis_a_randomized_double-blind_trial_with_steroid_and_O2-O3_discolysis_versus_steroid_only
*19 An observational retrospective/horizontal study to compare oxygen-ozone therapy and/or global postural re-education in complicated chronic low back pain
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4172245/
*20 The di¤erent outcomes of patients with disc herniation treated either by
microdiscectomy, or by intradiscal ozone injection
http://eknygos.lsmuni.lt/springer/13/139-142.pdf
*21 Intramuscular oxygen-ozone therapy in the treatment of acute back pain with lumbar disc herniation: a multicenter, randomized, double-blind, clinical trial of active and simulated lumbar paravertebral injection.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19478653
*22 Intraforaminal O2-O3 versus Periradicular Steroidal Infiltrations in Lower Back Pain: Randomized Controlled Study
http://www.ajnr.org/content/26/5/996
*23 Sciatica: treatment with intradiscal and intraforaminal injections of steroid and oxygen-ozone versus steroid only.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17209164
*24 プラセボ小辞典「偽手術」
https://glossary.placebo.co.jp/182
*25 日本医科大学千葉北総病院脳神経センター「認定医-指導医のためのレビュー・オピニオン」
https://www.jstage.jst.go.jp/article/spinalsurg/29/1/29_18/_pdf
*26 富田いきいきクリニック「腰椎症について」
http://tomida-ikiiki.com/topics/low%20back%20pain.html
*27 東京ベイ浦安・市川医療センター「CT検査とMRI検査の違いってなぁに？？」
https://tokyobay-mc.jp/radiology_blog/web13_06/
*28 Revisión sistemática: ozonoterapia en enfermedades reumáticas
http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/RS_ozonoterapia2005.pdf
*29 Ozone Therapy as a Treatment for Low Back Pain Secondary to Herniated Disc: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
https://www.researchgate.net/publication/221723304_Ozone_Therapy_as_a_Treatment_for_Low_Back_Pain_Secondary_to_Herniated_Disc_A_Systematic_Review_and_Meta-analysis_of_Randomized_Controlled_Trials
*30 NCBI Natural history of radiculopathy.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21292142
*31 Intraforaminal ozone therapy and particular side effects: preliminary results and early warning
https://www.researchgate.net/publication/281169419_Intraforaminal_ozone_therapy_and_particular_side_effects_preliminary_results_and_early_warning
